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Morbo di Crohn e artrite reumatoide

di Maria Grazia Moscatelli 14 Marzo 2004         Letto 7872 volte
L’artrite reumatoide (A.R.), o poliartrite cronica primaria, è una malattia sistemica a elettiva localizzazione poliarticolare, ad andamento cronico e progressivo, con carattere erosivo a tendenza anchilosante caratterizzata dalla presenza nel siero di anticorpi anti immunoglobuline denominati fattori reumatoidi.
La frequenza dell’Artrite Reumatoide risulta compresa, secondo le diverse statistiche, tra lo 0.5 e l’1.5% della popolazione e si può calcolare che in Italia ne siano affette in media 6-800.000 persone con un numero di nuovi casi/anno pari a 40.000.
L’etiopatogenesi dell’A.R. è ancora a tutt’oggi oscura. L’A.R. è una malattia diffusa in tutto il mondo e vi sono fattori predisponenti come il sesso femminile e l’antigene di istocompatibilità HLA DR4. Il rapporto di morbilità tra maschi e femmine è di 1 a 4 e il picco di comparsa della malattia è compreso tra i 35 e i 50 anni.
Nel sesso femminile la risposta cellulare e umorale è più accentuata e questo può essere il riflesso di una interferenza ormonale sul sistema immunitario. Gli estrogeni esercitano molteplici azioni sui T linfociti e sono in grado di inibire l’attivazione dei neutrofili.

Fin dal 1970 è stata segnalata una associazione tra l’A.R. e un antigene del locus HLA – D. La scoperta dell’allontigene HLA – DR4 sui linfociti B nel 70% dei pazienti affetti da artrite reumatoide a confronto del 28% dei controlli ha confermato questa associazione portando il rischio relativo di contrarre la malattia nei soggetti HLA DR4 positivi a 4 – 5 volte rispetto ai soggetti DR4 negativi.
Le numerose ricerche finalizzate ad individuare un unico agente etiologico della malattia hanno dato esito negativo. Come agenti etiologici sono stati presi in considerazione svariati virus (RNA – Virus tipo C, virus della rosolia, Epstein Baar virus, ecc.) e batteri (streptococco, clostridium perfrigens, bacilli difteroidi, micoplasmi, ecc.) senza che tuttavia si sia mai riusciti ad isolare gli stessi nell’ambiente articolare. Suggestiva appare l’ipotesi patogenetica in base a cui un episodio infettivo determinato da svariati agenti etiologici possa rappresentare l’innesco della malattia che si sviluppa in soggetti imunogeneticamente predisposti e darà vita ad una alterata risposa immunitaria con formazione di immuno-complessi diretti contro le cellule connettivali dell’individuo.

La diagnosi di A. R. è essenzialmente clinica in quanto non esistono test di laboratorio patognomici della malattia. Sono stati redatti dall’American Rheumatism Association i criteri diagnostici della malattia che consentono l’individuazione di forme classiche definite e probabili.
1) Rigidità mattutina. 2) Dolore alla mobilizzazione di una articolazione riscontrata da un medico 3) Tumefazione di un’altra articolazione (intervallo non superiore a 3 mesi) 4) Tumefazione simmetrica di due articolazioni con esclusione delle interfalangee distali 5) Noduli sottocutanei in sede tipica 6) Alterazioni radiologiche tipiche per A. R. 7) W-Rose positiva ad un tasso uguale o superiore a 1/64 8) Coagulo fragile nel liquido sinoviale 9) Alterazioni istologiche tipiche della membrana sinoviale 10) Alterazioni istologiche tipiche dei noduli sottocutanei.
Sebbene la malattia interessi elettivamente l’apparato locomotore ed in particolare le articolazioni, in una elevata percentuale di casi compaiono manifestazioni extrarticolari e viscerali che condizionano negativamente la prognosi. Tra le manifestazioni extrarticolari si segnalano l’osteoporosi localizzata e generalizzata, le miopatie, le rotture tendinee, i noduli reumatoidi, le vasculiti, le polineuropatie, le sindromi da intrappolamento, la mielopatia cervicale, la sindrome nefrosica, le pneumopatie interstiziali, le manifestazioni laringee, le pericarditi, la cheratocongiuntivite secca, le episcleriti e le scleriti, l’ipoacusia, le linfoadenopatie, il fenomeno di Raynaud.
Alcune di queste manifestazioni sono molto temibili, scarsamente responsive alla terapia e comportano una prognosi severa.

Le manifestazioni articolari aprono in genere il quadro clinico accompagnate da sintomi generali aspecifici quali malessere generale, astenia e febbricola. Le prime localizzazioni articolari dell’A.R. interessano nella maggior parte dei casi le piccole articolazioni delle mani e dei piedi in seguito tutte le articolazioni possono essere colpite. Abitualmente l’interessamento articolare è di tipo aggiuntivo in senso centripeto spesso con assoluto rispetto della simmetricità; normalmente si ha una fissità dell’interessamento articolare e caratteristica è la rigidità mattutina del paziente colpito da A.R. Il decorso della malattia articolare è abitualmente progressivo, specie in assenza di un adeguato supporto terapeutico. Lo stadio finale della malattia è contrassegnato dagli esiti delle manifestazioni articolari che condizionano un variabile grado di invalidità. Il quadro radiologico nelle fasi precoci della malattia è negativo.
Nei primi mesi di malattia compare la caratteristica demineralizzazione sub condrale (o osteoporosi iuxtra-articolare), segno aspecifico perché comune a tutte le artropatie flogistiche, ma prezioso per la diagnosi se la distribuzione è simmetrica alle piccole articolazioni delle mani e dei piedi. Segue la fase delle lesioni radiologiche con erosioni, geodi e come ultimo stadio l’anchilosi.
Il laboratorio evidenzia una discreta anemia normocitica ipocromica, una piastrinosi, una VES elevata, una PCR positiva, una ipoalbuminemia, e sovente un incremento delle frazioni alfa-2 e gamma delle immunoglobuline.
Il lattex-test (Reuma-test) è positivo nel 70-80% dei casi e la reazione di Waaler-Rose nel 60-70% dei casi. Gli ANA (anticorpi antinucleo) sono positivi nel 20-30% dei casi a basso titolo. Il liquido sinoviale contiene un numero variabile di G.B. (10.000-30.000) in prevalenza neutrofili e i caratteristici ragociti (leucociti sinoviali contenenti caratteristiche inclusioni perfettamente arrotondate prevalentemente alla periferia del globulo).

Gli scopi della terapia nell’Artrite Reumatoide sono: rallentare i processi patologici della malattia, combattere l’infiammazione responsabile delle tipiche alterazioni, prevenire le deformità, correggere le deformità già intervenute. La terapia si basa sui farmaci antinfiammatori non steroidei e corticosteroidi a basse dosi (più o meno equivalente a 5 mg. di prednisone).
Tali farmaci possono essere continuati per molti anni con opportuna gastroprotezione non hanno alcun effetto sulla progressione della malattia e a tale scopo, a diagnosi accertata, è necessario associare al trattamento sintomatico una terapia di fondo.
Tra i farmaci capaci di influenzare la progressione dell’A.R. ricordiamo gli antimalarici di sintesi, i sali d’oro, la pennicillamina, e i derivati sulfridillanti, gli immunosoppressori (metothrexate azatiopirina, ciclosporina, ecc.) gli immunomodulanti. Con tali trattamenti si ottiene la remissione completa nel 25% dei casi, una remissione parziale nel 60% dei casi, mentre nel 15% dei casi non si osserva alcuna risposta terapeutica.
Attualmente allo scopo di ottenere una maggior percentuale di remissioni complete o di migliorare ancor più la qualità di vita dei pazienti in remissione parziale o di diminuire la percentuale di pazienti non responsivi, la terapia di fondo viene praticata con due o più farmaci (es. metothrexate-antimalarici di sintesi, sali d’oro metothrexate, ecc.).

Oltre alle terapie farmacologiche, importante è il riposo articolare (nelle fasi di acuzie), e “l’economia articolare”, la cauta e ben programmata Kinesiterapia, la terapia con infiltrazioni di corticosteroidi locali usata con opportuna cadenza e con le dovute cautele.
La sinoviolisi chimica (Ac. Osmico, Ittrio 90, ecc.) da praticare sulle grandi articolazioni e nelle fasi essudative della malattia. Le terapie chirurgiche (sinoviectomia, artodesi, artroprotesi). Come conclusione possiamo affermare che l’A.R. è una malattia cronica ed invalidante con gravi implicazioni socio-economiche. Recenti studi hanno evidenziato che si ha una completa inabilità al lavoro nel 16% dei casi, la necessità di aiuto per uscire di casa nel 17%, l’inabilità a svolgere attività domestiche nel 31%, il ricorso ad ausili meccanici per la deambulazione nel 14% l’immobilità a letto nel 5.3% dei casi.

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